日本醫改深度報告||他山之石，醫改之鑒 -那些年日本走過的醫改之路 （上）

投資要點

★從“全民皆保險”到醫保控費--與國內似曾相識的日本醫改進程：戰后伴隨著經濟的快速發展，日本實現了醫保的全覆蓋。但隨著80年代日本經濟增速下滑和醫保費用支出不斷攀升，其醫保體系也逐步從擴容并提高保障水平逐步趨向嚴格的醫保控費。從80年代開始日本逐步推行強制性的藥品降價、推行疾病診斷分組等控費措施，對其醫藥產業的發展產生了重要影響，日本醫藥產業的發展也逐步從高速發展期步入陣痛重生期。

★重構醫藥定價與支付體系、實行醫藥分家深刻影響醫藥產業生態：以成本定價法和參考定價法等構成的藥品支付定價體系，使得日本醫保協會、醫療機構和醫藥工商業企業相互制約，藥價螺旋式下降；同時也造成仿制藥市場占比較低，影響了仿制藥一致性評價的進程。醫保付費方式也從按服務項目計酬逐步向疾病診斷分組的模式轉變。同時通過提高醫師診療報酬和壓縮藥品進銷差價，提高醫藥分業率，“以藥養醫”的狀況逐步改善。

★它山之石可以攻玉：參考日本醫改歷程，醫保全覆蓋之后必然會向提升保障水平和控制費用支出的方向轉變，并會牽涉到藥品定價機制、醫保支付機制、醫藥分開等領域的全面變革，對產業發展路徑產生深刻影響。當下我國人口老齡化程度加深、經濟增速換擋、醫保支付面臨壓力等特征同日本80年代極為類似，探尋日本80年代之后醫藥企業面臨的機遇/挑戰以及成長路徑對中國當下醫藥產業發展具有極強的借鑒意義。

★創新+并購重組+國際化驅動日本優質企業逆勢成長：1）創新：通過新藥的“創新溢價”降低行政降價的負面影響；2）并購重組：中小企業淘汰出局，兼并重組中龍頭企業市場份額不斷擴大；3）國際化：進軍歐美等海外市場，規避國內嚴苛的政策利空。創新+并購重組+國際化驅動日本優質企業在不利的政策環境中逆勢成長，武田制藥等公司仍為投資者帶來可觀的超額收益。

★投資建議：參考日本醫改之路，我們認為未來細分領域壁壘高、主力產品具備用藥剛性、產品梯隊豐富、具備創新和國際化能力的醫藥企業有望在新的行業規則下勝出，推薦恒瑞醫藥（創新與國際化并重的行業龍頭）、華東醫藥（核心產品快速增長，不斷探索國際化）、京新藥業（產品快速放量，內生外延均具看點）、華海藥業（制劑出口龍頭）、恩華藥業（產品儲備豐富，招標受益的精麻龍頭）、通化東寶（胰島素國產化龍頭企業），國藥一致（分銷+零售雙龍頭企業），同時關注長春高新、翰宇藥業等公司。

★風險提示：控費降價等行業政策激進程度超預期。

本篇報告的前半部分我們從中日對比的角度介紹了日本醫療制度改革的背景及具體做法。它山之石，可以攻玉，本篇報告的后半部分我們著重探討日本的醫改歷程對國內醫改政策演變的啟示，同時探討在不利的政策環境下，日本醫藥產業及龍頭企業如武田等的成長路徑，為國內醫藥產業投資提供借鑒。

早在上世紀60年代，日本便實現了“全民皆保險”的目標。從效果來看，日本以并不太高的醫療費用支出維系了其排名世界前列的平均壽命和程度最深的老齡化社會。日本國民的平均預期壽命分別從1960年的68歲大幅增加到2013年的83歲。

2、日本醫改歷程：從“全民皆保險”到醫保控費
第一次世界大戰后，日本大力發展重化工業，大型企業應運而生，開始注重保護勞動者的健康。1922年，日本制定了第一部醫療保險法令——“健康保險法”，開始了日本醫保制度的雛形。日本的健康保險效仿德國的疾病保險，采用分散的組合方式，一定規模以上的企事業機構可以組織自己的健康保險組合(組合管掌健康保險)，有權自行規定保費和法定給付之外的附加給付。而對5人以上的中小型企業，政府設立了統一的健康保險組合(政府管掌健康保險)，統一制定保費和給付內容。1938年，為了減輕日益困窘的農民的經濟負擔，改善農民及農村出身的士兵們的健康狀況，日本開始設立國民健康保險（National Health Insurance ，NHI)，與健康保險一道構成后來日本醫療保險的兩大支柱。起初，國民健康保險也采用組合方式，成立非政府的國民健康保險組合，組合的成立和加入均為任意。這一制度在戰時迅速在廣大農村擴展開來。此后，為滿足戰時需要，日本又相繼緊急制定了《職工健康保險法》和《船員保險法》，為特殊產業工人提供健康保護，但因為戰亂和經濟問題，并未切實實行。



★1945-1961年戰后醫保體系的重建：實現“全民皆保險”

二戰之后，日本基層經濟幾近崩潰，國民健康保險中大多數組合也幾乎名存實亡。隨著戰后經濟逐步恢復，日本以公共救助三原則-無差別和平等、明確國家責任、保障最低生活水平為基準，于1946年出臺《生活保護法》，醫療救助是該法最重要的內容，次年又相繼出臺《勞動者災害補償保險法》。到1948年，日本政府對《國民健康法》進行修訂，將市町村公辦醫療保險的原則修改為“自主設立、強制參加”（之前無強制性），將實施范圍由農村擴大到城鄉居民。同時對國民健康保險實行公營化，由地方政府(市町村)直接管理國民健康保險，之后又投入一定比例的中央政府補助來支援國民健康保險的財政。

　　50年代中期以后，日本經濟基本恢復到戰前水平，經濟開始迅速發展，大大增強了政府、企業和家庭對社會保險的負擔能力，日本社會開始逐步重視給予勞動者以普遍的醫療保障。到1957年日本政府制訂了“國民健康保險普及四年計劃”，隨后對《健康保險法》進行修改，包括引入門診、住院部分負擔機制、建立醫療保險機構和保險醫師制定制度、強制未加入任意健康保險的城鄉居民加入所在的國民健康保險、提升醫保給付額度提高國民參保積極性等。到1961年國民健康保險實現了全覆蓋。隨著1961年4月繳費制國民年金的啟動，日本正式步入“國民皆保險皆年金”的新時代，形成了日本今后醫療保障制度的基石。



日本的醫療保險體系主要由兩大塊組成：一塊是按職業和身份非常細分化的“雇員保險”或稱職域保險，它以雇傭關系為參保條件，主要覆蓋在職人群；另一塊是包攬所有沒有加入雇員保險的“地域保險”，即國民健康保險，它以居住作為參保的條件。從參保人數看，后者占總人口的一半，為最大的制度。值得注意的是，1961年中央和地方政府向國民健康保險提供的補助占籌資總額的44.66％。因此日本全民皆保險制度的建立是建立在國家巨額財政投入基礎之上的。

★1960s-1970s 保障水平逐步提升
從1960年開始，日本GDP連續保持8%以上的高速增長。經濟的繁榮、財政收入的提升使得日本政府有能力進一步提升全民醫保的保障水平。1962年，日本提出首先將參保人及其眷屬的給付比例提高到70%，以后在進一步提升至90%；將治療周期較長、費用負擔較大的結核病和精神疾病的給付比率由50%提高到70%；取消了治療費用中的出診費、住院伙食費、床位費無補貼的限制，給付期限也撤銷了原有的3年的限制。伴隨著醫保支出的擴大，國庫對醫療費用的負擔從原來的20%提高到25%。同時與中國目前正在推行的大病保險制度類似，日本在1973年也設立了高額醫療費用支付制度，即如果患者自付部分每月超過3萬日元，其超額部分由保險支付。同年政府也規定了70歲以上老人免費看病（這一規定對日本社會保障產生了深遠影響，后文會詳細說明）。因此，1973年也被成為日本的“福利元年”。
★1980s-至今：控費成為醫改主要議題
1973年石油危機之后，日本經濟增速較之前明顯下滑，財政收入相應減少。同時隨著國民壽命延長，老人醫療開支較快。日本政府開始意識到醫療費用支出的控制問題，并于1983年通過了《老年人健康和醫療服務法案》，為70歲以上老人提供全面健康和醫療服務；1984年日本又對《健康保險法》進行了修改，規定被雇傭者的醫療保險給付從發生額的100% 降為80% ，其家屬門診費用個人負擔30%，住院費用個人負擔20%，退休者門診、住院費用個人負擔20%；廢除了陪護、看護療養費制度，開始設立住院餐費療養費制度；1997年則規定本人負擔20%的醫療費；到2003年個人醫療費的負擔比例修改為30%。2002年修訂的《老人保健法》則提高了老年人醫療保健的自費部分的金額，將接受保險給付對象的年齡提高到75歲。2006年通過的《醫療制度改革大綱》則進一步從三方面對《健康保險法》進行了修訂：實現醫療費用的合理化；創新新型老年人醫療制度；改組合并保險者。具體措施包括：擁有與在職職工相當收入的老年人，其醫療費的個人負擔部分，由原來的20% 提高到30%；提高療養住院老年人的伙食費和居住費的個人負擔比例；高額療養費的自費負擔限額提高到與包括獎金等收入在內的報酬總額相當的水準，同時考慮照顧低收入者；重建保險診治與保險外診治的合并使用。。針對醫療服務的供給方，從2003年開始，日本開始對之前按項目付費的模式進行改革，推行具有本國特點的疾病診斷分組（DPC，diagnosis procedure combination）定額支付方式。

日本全民醫保體系的建立和發展對其醫藥工業產生了極大的推動作用。1961年日本完成“全民皆保險“的覆蓋之后，帶來了醫保費用的巨幅增加和巨大的醫療增量市場。從1960-1970年，日本醫藥工業產值年均增長在15%以上。隨后開始逐步下滑，嚴格的醫保控費的部分抵消了人口老齡化所帶來的醫療增量，特別是從2000年之后，控費的影響疊加經濟的不景氣，日本醫藥工業產值基本上是零增長。為了獲得更高的利潤日本制藥企業從引入國外技術開發仿制藥逐步向研發創新藥進行升級，創新藥開始不斷涌現。面對增速放緩的國內市場，日本企業更是將目光投向海外，逐步誕生了像武田制藥、安斯泰來等跨國制藥巨頭（詳見第6節分析）。

當藥品經由上述方法計算藥價后，再參考美國、英國、德國及法國之四國國際平均價進行調整(美國參考 Red Book，英國參考 Drug Tariff、MIMS 及 Chemist and Druggist，德國參考 Rote Liste，法國參考 Vidal 等價格標準)，調整原則如下：

★大于國際平均價 1.5 倍，往下調整： 以（1/3×算定藥價÷國際平均價+1）×國際平均價調整

★小于國際平均價 0.75 倍，往上調整： 以（1/3×算定藥價÷國際平均價+0.5）×國際平均價調整

★仿制藥定價方式：藥品參考定價

第一個上市的仿制藥價格為原研藥品的0.7倍，日后收載的仿制藥其價格為已收錄之同規格仿制藥品的最低價。1994年開始仿制藥收錄后，頻率為一年一次，自2008開始，頻率增加為一年兩次。當同規格仿制藥品收錄超過 20 項時，其后收錄的藥品再根據同規格仿制藥最低價的 0.9 倍核算。

日本于1992年實施藥價調整，頻率為兩年一次。調整主要采用兩種方式，第一是依據藥價調查結果調整，另一種是藥價重新核算。藥價調查結果的目的是為了使藥品醫保支付價格貼近市場價格，根據市場上產品的加權平均價格，加上一定調整幅度(R-zone)進行藥價調整，調整公式如下：
新藥價=加權平均價格×（1＋消費稅）＋（舊藥價×調整幅度(R-zone)*2%）

R-zone最早設定為15%，為減少批發價格與藥品零售價格之差，R-zone逐漸降低，并于2000年規定為2%。

R-zone 最早為 15%，為減少藥品零售價格及批發價格之差，R-zone逐漸降低，至 2000 年起規定為 2%。原則上藥價依照各品牌的市場實際加權平均價進行調整，對于低于原開發廠 20%價格的低價仿制藥品，則采用統一成分名稱收載，并以該所有品項的分組加權平均價調整。不納入調整藥品包括，日本藥局方收載藥品、生物制劑(含血液制劑)、中藥、罕見疾病用藥、不符合成本藥品及低于最低價藥品。



日本藥品的支付制度原則上采論量計酬方式，支付標準由中央醫療協議會統一制訂，并 2 年調整一次。支付標準以點數計算，每點 10 日元，故申請費用時以點數申請，將藥費金額除以 10 換算為點數。另外，為控制醫療成本，日本獨自發展適合日本醫療照護情況的Diagnosis-procedure combination 支付制度 (DPC system)，類似美國 DRGs， 依據 ICD-10，分成 1860 類診斷、475 種疾病及 16 種主要的診斷類別(major diagnostic categories， MDCs)。2003 年，日本共 82家醫院實施 DPC 制度，2004 年有150 家，2005 年增加至有 300 家醫院加入這個制度。 這個制度應用于一般病房的住院患者，原則是根據 DPC 分類患者每天的綜合費用來支付醫療費用，每家醫療機構分開計算。

2003 年以前，日本門診的藥品部分負擔與藥品開立天數及處方箋內含藥品種類數有關，分別以內服藥及外用藥說明如下：



3.2 日本藥價基準制度影響之一：藥價螺旋式下降

日本以前也是采用規定醫療機構藥品加成率（最早也為15%左右）的方法管理藥品的醫保支付價格，出現了醫療機構高價采購藥品、藥費攀升等問題，故近年來逐漸轉向根據實際的市場價格實行動態定價的政策，促使藥價逐年走低。自上述藥價基準制度實施以來，自1967起日本總共有28次下調藥價，最高下調幅度高達18%。藥價的大幅調整在一定程度上降低了藥費占醫藥衛生總支出的比例，但是也不可避免的對醫藥行業產生了負面影響。

日本政府核定的藥品的定價政策對醫藥流通和醫藥工業都產生了深遠影響。藥廠、批發商為爭奪醫院，則紛紛采取讓利降價措施。對醫院而言，由于醫保部門對藥品的補貼是限定價格的，醫院按此價格賣給患者，為了獲得最大利潤，就會最大限度的壓低從藥廠、批發商進貨的價格。2006年日本藥品出廠價與批發價之間以及批發價與零售價之間的總體的實際差價均為8%左右。日本的醫保部門每兩年對市場藥價進行調查，根據調查結果制定新的藥價基準 。因此，在這種藥品定價和醫藥流通模式下藥品價格不斷走低。



日本醫療機構的藥品采購沒有統一的模式。醫療機構為取得更好的折扣，有的采用醫院聯合體的集團化采購模式，醫療機構單獨采購的模式也很普遍。醫療機構根據自身需要定期向批發商采購藥品，沒有采購目錄的限制，結算一般為現款現貨。

3.3 日本藥價基準制度影響之二：仿制藥占比較低

受日本藥品定價方式的影響，仿制藥和創新藥的價格差較小，再加之日本醫患在現有的健保體系下對藥品價格不敏感、對仿制藥缺乏認同以及歷史上不允許將品牌藥采用仿制藥替代等原因，從而使得日本仿制藥的份額明顯低于其他國家。



為了推動仿制藥替代降低藥品費用支出，日本政府采取了一系列舉措鼓勵仿制藥的使用。例如2007年， 厚生勞動省在其宣布的《促進仿制藥用藥安全行動計劃》中定下目標，要將仿制藥的市場份額 從2007 年9月 的18.7％提高到2012年的30％，到2011年仿制藥的份額已提高至23.1％。



3.4 日本藥價基準制度影響之三：推動日本仿制藥一致性評價的進展

由于日本對仿制藥價格采用參考定價制度來確定，其參考的基準是原研藥或已經收錄的仿制藥的價格。在日本嚴控藥費支出嚴管藥價的背景下，仿制藥的定價也較少考慮質量因素。隨著仿制藥獲批數量的增長，其品質與原研藥的差異 （主要是口服固體制劑生物利用度的差異）逐步暴露出來，同時在廠家與廠家、批與批間品質也有差異，民眾對于提升仿制藥品質的呼聲強烈。在此背景下，日本政府實行了國內的仿制藥一致性評價制度。值得注意的是，若當時對已上市的眾多仿制藥采用生物等效性 （BE）試驗予以評判，國家根本無法拿出此筆巨資，且又無法分攤給企業，故必須找到一種簡便易行、科學合理的體外評價手段。日本采用了“體外多條溶出曲線與原研藥一致”來作為判斷仿制藥一致性的標準。第一次是對1967前審批的藥品進行有效性再評價；第二次是對1967～1980之間審批的藥品中新有效成分、新處方、新功效、新用量、新劑型和新工藝進行質量一致性再評價；第三次被稱之為“藥品品質再評價工程”（1998年開展），是對所有仿制藥(主要是口服固體制劑生物利用度的差異)進行質量一致性和有效性再評價。

日本“藥品品質再評價工程”共評價了706個化學藥，1362個制劑規格，最后批準通過4000多個品目數(批準文號)。通過仿制藥一致性評價，極大地促進了企業對于生產工藝與處方的深入研究，大大提升了仿制藥的品質，進而促進了整個產業鏈的發展與提升。



在目前國內藥品采購施行“分類采購”的制度下，多數藥品的價格主要受招標的制約，在某種程度上也是一種“行政降價”的行為。同時，由于招標是各省各自為政且同種藥品質量確實存在差異，也造成了國內藥品價格的較大差異，但隨著國內推行一致性評價之后藥品質量趨同必然導致價格趨同，也為后續國內仿制藥實行參考定價增加了可操作性。在目前各省的招標進程中，“左右聯動”的趨勢愈加明顯，隨著國家藥管平臺的逐步完善，也為后續推行醫保支付價格、規范統一全國范圍內藥價進一步提供了數據支持。值得注意的是，目前國家層面開展的專利藥藥價談判也在一定程度上參考了周邊地區的價格。若隨著后續藥品醫保支付價格的推行，在醫保支付價格和藥品實際采購價格之間的“價差”若成為驅動醫療機構采購低價藥品的動力，那么醫保支付價格將成為影響未來國內藥價最重要的“X因素”。

4、日本醫保支付制度變革：DPC的引入

日本完善的醫療保障體系充分滿足了患者就診需求，日本每千人病床數在發達國家中也名列前茅，加之老年人和慢性病患者逐步增加且患病之后住院不出，導致日本國民平均住院天數明顯長于其它國家，產生了所謂的“社會性住院”的現象。既浪費了醫療資源，也給醫保體系造成了極大負擔。



為解決這一問題，日本一方面在 2000 年導入介護保險制度（長期照護保險制度），試著藉由病人出院后可在長期照護設施或家中的妥善照料來提早出院，縮短平均住院天數，但成效仍有限。另一方面開始推行具有日本特色的按病種付費制度-疾病診斷分組（DPC，diagnosis procedure combination）定額支付方式。



DPC定額支付的范圍主要針對一般病床的住院患者。患者入院后會被確定DPC編碼：首先確定疾病名，然后檢索與之相對應的ICD10疾病編碼，最后根據疾病的診療信息進行疾病診斷分組。一般病床住院患者的醫療費用是由DPC定額支付部分(預付制)和按服務項目支付部分(后付制)相結合的混合型支付方式，也就是醫療費用=住院患者醫療費用-定額支付部分+按服務項目支付部分。

★定額支付部分=DPC分組的每個住院日定額標準×住院天數×醫療機構系數.

體現疾病治療中所需要的醫療資源，包括住院基本費用、生化檢查、放射線檢查(有選擇的動脈造影除外)、用藥、注射及不足1 000點(1點=10日元)的處置、實施手術和麻醉中使用的不屬于特定醫療保險材料范圍內的藥品耗材、手術前后的管理費。
對定額支付部分而言，其隨患者住院天數的遞增而設置成遞減的3階段：

階段一：在平均住院天數的25%百分位點以內，每個住院日的定額標準在此DPC分組的每個住院日平均費用的基礎上增加15%；

階段二：從平均住院天數的25 位點到平均住院天數范圍內，在第一階段中超出每個住院日平均費用標準多支付的醫療費用(A)，將在第二階段中被減掉(B)，最終使兩個階段的每個住院日的平均費用與不設置兩個階段的每個住院日的平均費用相等，按此原則計算第二階段的每個住院目的定額標準；
階段三：從平均住院天數到平均住院天數加兩個標準差，每個住院日的定額標準是超過平均住院天數之日的前一天定額標準的85%；超過特定住院期間(平均住院天數+2標準差)的醫療費用按服務項目支付。

★按服務項目支付部分：

主要體現醫生診療技術的價值(doctor fee)，包括手術費、麻醉費及1 000點以上的處置、心導管檢查、有選擇的動脈造影、內窺鏡檢查、病理診斷、指導管理費、康復、手術麻醉中使用的藥品和特定醫療保險耗材。



實行DPC支付制度之后，使復雜的醫療支付標準變得簡單化，日本醫院在努力縮短住院天數的同時，努力提高病床使用率，確保增加醫院的收入。但是院方出于控制成本的考慮，也某種程度上也帶來了醫療質量的下滑和對病患的推諉。

在醫保全面覆蓋完成之后，醫保資金已經成為醫療費用主要支付方，對醫療機構的醫療行為等有著重大的影響。支付制度將引導醫院的行為偏好，進而改變對藥品/耗材供應商及商業公司的篩選模式，從而全面影響從上游的醫藥品生產企業到下游的醫藥流通企業和醫療服務機構，影響整個醫療行業的運行規則。從國際的經驗來看，供方支付方式逐漸從后付制轉向預付制，從以投入為基礎向以產出為基礎，逐漸向以結果為基礎的支付制度設計演變是必然趨勢。國內目前的支付方式也經歷了從單純的按項目付費到總額預付、按病種付費等多種混合付費方式的轉變。隨著醫保控費的持續推進，更加精細和更加高效的控費模式將進一步在更廣的區域內取代原有的按項目付費的模式，進而影響整個醫療行業的生態。



5、從“門前店”的興衰看日本的醫藥分開進程
在歷經數千年中醫文化傳統的東亞國家如中國、日本、韓國，“醫藥合一”有著強大的文化基因。傳統的中醫體系下，大夫身兼醫師與藥劑師兩職，既看病也開藥，逐漸形成了牢固的規則。為了解決以藥養醫，日本政府做出了上百年的努力來推動醫藥分開。

早在1874年日本明治政府頒布《醫制》，首次寫入“醫藥分業”的內容，當時的《醫制》第41條明確規定：“醫生將處方交予患者收取相應的診療費、禁止醫生買賣藥品”；第43條規定“醫生進行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰”。1889年日本明治政府又頒布了整合藥物制度的《藥品經營與藥品使用規則》，正式確立了藥劑師的名稱，明確了醫生和藥劑師的各自職能。但規則沒有禁止醫生的配藥行為。當時日本藥劑師協會與醫師協會對醫藥分業的模糊規定均不滿意，以行業協會的名義不斷向政府強力施壓。1911年，日本政府宣布無意強制執行“醫藥分業”制度。耗時40多年、日本政府第一次嘗試 “醫藥分離”改革宣告失敗。

戰后，日本政府在美國的指導下開始逐步推行醫藥分業制度，于1948年將“醫藥分業”的提法納入醫藥法案當中，但由于各方利益難以協調并未認真執行。1956年日本政府修訂了《藥師法》和《醫師法》，在法規上明確規定醫藥分業制度，開始推行所謂醫藥分業法，規定醫師只有在出現特殊情況或者病人主動選擇醫師開藥的情況下才有權進行配藥活動，但仍然遭到了醫學界的強烈抗議導致分業規定形同虛設。同時，由于日本醫療服務價格由政府制定，從1970年-1974年醫療服務價格指數僅上漲3.64%，遠落后于全行業平均價格指數，醫師的技術價值無法體現。并且在80年代之前，日本藥價進銷差異較大，成為醫師的重要收入來源。藥品銷售隱藏的巨大利益使醫院不愿完全放棄藥房這顆搖錢樹，于是與醫院有千絲萬縷聯系的“門前店”便應運而生。所謂“門前店”是指開在醫院周圍的藥店（大多系醫院的關系戶），醫生開出處方并建議患者持處方箋到這些門前店”取藥，藥品銷售利益由醫院與“門前店”共享。進入60年代由于幾起重大藥物事故導致當局加強對治療性藥品的嚴控，規定大部分治療性藥品須由醫生批準方可銷售，由此進一步縮小了普通藥店（非門前店）銷售藥品的經營空間。于是大批普通藥店踏上了轉向多元化經營的超級藥店之路，而醫藥分業僅流于形式并未真正展開。這一階段醫藥分業幾乎停滯不前，從1956年起的近20年時間，醫藥分業率始終在1%左右。

隨著日本醫療衛生體系的完善，特別是醫療保障體系的逐步健全，在面對人口老齡化、藥品費用不合理上漲、用藥安全等問題日益凸顯時，日本將“醫藥分業”改革作為解決這些問題的方案并再次提出，開始了第二階段改革，并于1974年基本完成醫藥分業的制度設計。將醫師的處方費從10點提高到50點，若病人只在醫生處開處方而不買藥，則醫生還可額外收取“處方流出費”。藥師則有權對醫師開具的處方進行藥品的配置和調劑，同時還可進行服藥依從指導，并享有出售非處方藥、建議患者咨詢醫生的權利。在經濟利益的驅動下，日本的醫藥分業率開始逐步提升，到1991年已經達到12.8%。雖然 1974 年以來醫師診療報酬大幅提高，但由于藥品定價方式的缺陷導致藥價差異仍然存在，“門前店”仍然大量存在，由醫師開出處方并建議患者持處方到這些門前店取藥，藥品銷售利益仍由醫院與門前店共享。醫藥分業并未取得預期效果。

1992 年后，日本醫藥分業改革政策發生一定變化，繼續提高醫師診療報酬，并改變藥品定價方式，逐步縮小藥價差異。由于藥品進銷差價進一步降低，醫療機構從藥品的獲利逐步變得微薄。院外處方比例逐步提升。日本厚生省為維護藥品零售業的公平競爭，于1993年頒布了禁止醫療機構與“門前店”有經濟上、勞務上、物品上的暗箱交易的政令，門前藥局逐步減少。到2013年，日本的醫藥分業率已經提高到67%。

由于在藥價存在差異的情況下，醫藥分開必然導致醫生的利益受損從而被醫師所抵制。回顧日本的醫藥分開歷程，主要是通過兩方面的措施推動：一是提高對醫療費用的補助，大幅提高醫師的診療報酬，充分實現自身的技術價值，同時通過經濟利益引導處方流向院外；另一方面采取多種措施降低藥價差異，降低醫療機構從藥品差價中獲利得的利益。但最終是要實現醫療機構、醫生和患者經濟利益的均衡與協調，但這往往又意味著政府投入的增加。日本的醫藥分開歷程對國內具有一定的借鑒意義。